Уроки планирования от «Титаника»: можно ли предусмотреть все ошибки заранее?

В современном бизнесе стало очень модно все планировать и предвидеть. Это неудивительно. Даже на портале Executive.ru в дискуссиях чувствуется своего рода «государственный подход» ко всему. Планировщики усиленно игнорируют теорию Нассима Талеба о «черных лебедях» – мол, не прилетят они, если все предусмотреть.

Недавняя ситуация с гибелью экскурсионного батискафа «Титан» напомнила всем о трагедии его тезки – суперлайнера «Титаник». Как же, интересно, сверхбезопасное судно незапланированно утонуло?

Для разминки удалим с поля все конспирологические версии. Настоящий конспиролог в ситуации, когда заговора быть не может, его не ищет. Истории про подмену одного уникального лайнера другим, немецкую подлодку за два года до начала войны – это для психиатрической лечебницы. Чуть запутаннее история с умышленным уничтожением противников ФРС – то что она была неосуществима технически станет ясно из прочтения моего текста. Но и подумать, что Джордж Пьерпойнт Морган мог отправить на тот свет нескольких представителей подлинной финансовой элиты США и Англии (группа Моргана изначально связана именно с Англией, не только с США) – крайне глупа. Если бы такое было задумано и осуществлено, Джона Пьерпойнта в самом прямом смысле съели бы живьем.

А чего же тогда случилось? Планирование проекта «Титаник» велось в весьма интересном в контексте событий ключе: самый безопасный океанский лайнер. Если кто забыл, этот «самый безопасный лайнер» затонул в полный штиль в первом же рейсе, и при этом погибло непропорционально много пассажиров. Как так? Сегодня уже в основном понятно. Коротко – не повезло.

Два инцидента с «Олимпиком»

Начнем по порядку. Прологом всей этой печальной и поучительной истории стала не особенно серьезная авария брата-близнеца «Титаника» – лайнера «Олимпик», чей капитан решил посоревноваться в скорости с английским военным кораблем прямо в проливе Ла-Манш за несколько месяцев до выхода «Титаника» в первое плавание. Итогом этой гонки стало столкновение, которое хотя и привело к получению «Олимпиком» значительной пробоины, но на плавучесть корабля не повлияло, и он своим ходом проследовал в ремонтный док.

Этот инцидент стал предвестником событий, приведших к катастрофе, ибо капитан Смит – он и повел в апреле 1912 гда «Титаник» в первый рейс – показал всем, кому следовало видеть, свое пристрастие к скорости. Смешно, но от того столкновения пострадал больше именно военный корабль – он оказался менее крепким, чем судно по проекту «Титаник».

Второй инцидент, уже не такой интересный, случился с «Олимпиком» в феврале 1912 – и его пришлось ремонтировать там же, где достраивали «Титаник». Этот инцидент несколько отвлек внимание портовых рабочих от достройки нового судна и даже задержал его спуск на воду примерно на три недели. У айсбергов появился шанс добраться до трансатлантической линии одновременно с суперлайнером. Тем более что зима 1912 года была аномально холодной, соответственно айсберги поплыли позже, их было больше и добрались они южнее чем обычно.

К тому же впервые за 1700 лет в январе того же года солнце, луна и земля выстроились в одну линию, и это вызвало очень сильный прилив у берегов Гренландии, что помогло айсбергу выйти в открытый океан, а не застрять где-то в начале пути.

Особенности конструкции судна «Титаник»

Впрочем, к айсбергу еще вернемся. А пока обратим внимание на конструкцию «Титаника» – его повышенная плавучесть была обусловлена разделением подводной части на герметичные отсеки, примерно как в современных ему подводных лодках.

Правда, для экономии дорогого места поперечные переборки сделали не слишком высокими – это, возможно, была единственная конструкционная особенность корабля, которую продумали заранее недостаточно хорошо. Но все-таки в лайнере находились пассажиры, чьей целью являлась не только безопасность но и комфорт, а для комфорта требовалось большое место для общественных нужд.

Пожар в отсеке

Итак, капитан Смит начиная с 10 апреля 1912 года катил своих пассажиров «с ветерком» – 22 узла в час вместо 18 рекомендуемых. Это не являлось нарушением и позволяло иметь некоторый запас времени на случай непредвиденных обстоятельств.

Судно шло на угле, как и все пароходы того времени, и поэтому случилась еще одна мелочь, тоже сыгравшая свою роль в трагедии – уголь в одном из отсеков загорелся. Ситуация была хотя и неприятная, но штатная – пожар начали тушить и через несколько дней потушили. Но последствием этого пожара (не доказанным на 100%) могла стать деформация от жара одной из внутренних переборок, которая уже не имела бы в таком случае достаточного запаса прочности, чтобы выдерживать толщу воды в соседнем отсеке, если бы тот вдруг заполнился водой (что и произошло). Выживший кочегар дал примерно такие показания, что вдруг вода хлынула внутрь там, где ее не ожидали.

Связисты

Но кочегары были не единственными сервисными службами, обеспечивающими безопасное плавание. Уже появилась беспроводная радиосвязь – и, само собой, на Титанике эти связисты были представлены в самом совершенном на тот момент варианте. Более того, они подчинялись даже не компании судовладельцу, а относились к «Международной компании морской связи Маркони» (Marconi International Marine Communication Company), которая арендовала на суперлайнере специальную каюту.

Их главной задачей была отправка платных телеграмм от пассажиров их визави на берегу. Само собой, они обеспечивали информацией о погоде и всем прочем включая гипотетические айсберги капитана «Титаника» и его старших офицеров. Но в данном случае понятно, какая именно деятельность была в приоритете. Это тоже сыграет свою роль. Интересно кстати, что сам Маркони на Титаник не попал – в нужные ему каюты места купили другие люди, а в менее престижных классах он плыть не пожелал – и встречал судно уже в Нью-Йорке, куда приехал заранее.

Заклепки

Постепенно «Титаник» приближался к берегам Америки, но в водах, Атлантики, изобилующих льдами, температура воды очень сильно упала. Это вряд ли  повлияло на прочность стальных заклепок, которые скрепляли ровные листы металла в корпусе судна – но вот в его носовой части стандартную процедуру крепления листов судостроители изменили.

Если сбоку заклепки сплющивались специальным прессом, то у носа этот процесс приходилось осуществлять при помощи старой доброй кувалды. Стальные заклепки забивать кувалдой было сложно, и их в носовой части заменили на железные. Последние были чуть менее прочными. Совсем ненамного при «комнатной» температуре – но не при сильном холоде.

Пометка «срочно»

В момент попадания судна в теоретически опасную по айсбергам зону, капитан на всякий случай изменил курс к югу. Ибо запас времени он на повышенной скорости наработал. Радисты, понимая, что пассажирам надо предупредить всех заинтересованных лиц о скором прибытии, сосредоточились именно на отправке телеграмм в Нью-Йорк.

А все что касается приема телеграмм – то «наверх» передавали только сообщения со специальной пометкой о срочности и важности. Увы, сообщение о том, что по курсу все-таки может появиться маловероятный в этих широтах айсберг соответствующую пометку не имело, и накануне рокового столкновения капитану передано не было.

Наблюдатели без биноклей

Отслеживать айсберги не было задачей радистов. На специальном возвышении находились два наблюдателя, которые и должны были подать сигнал в случае чего. Ночь оказалась хотя и безлунная, но очень звездная. Было достаточно светло. И тут случилась очередная мелочь, в этот раз вообще глупая – у моряков наблюдателей не оказалось служебных биноклей. Их куда-то задевал старший офицер, который накануне выхода «Титаника» в рейс уволился. Бинокли, безусловно, у кого-то еще на судне были, но, видимо, опытные моряки посчитали лишним в такую хорошую погоду искать и просить чьи-то личные бинокли, рассчитывая на свои острые глаза.

Есть разные точки зрения, почему сигнал тревоги был подан слишком поздно для того, чтобы удалось полностью избежать столкновения с айсбергом. Возможно, айсберг был с включениями какого-то грунта – и поэтому темнее чем обычно. Полный штиль не давал пены у его основания – а ее бы легче было заметить. Возможно, были какие-то искажения типа миражей – все это до конца непонятно. Но итог зато понятен полностью: без биноклей айсберг был замечен слишком поздно, и сигнал помощник капитана услышал не тогда, когда он смог бы спокойно отвернуть в сторону от ледяной преграды

И вновь случайность – если бы сигнал пришел совсем поздно, то в этом случае «Титаник» просто тупо врезался бы носом в ледяную гору, что не должно было повлечь особенно трагических последствий. Да, пришлось бы остановиться, запросить помощь – но в таком варианте судно, хорошо приспособленное к удержанию на воде, скорее всего, вообще бы не затонуло, а подало бы сигнал бедствия и дождалось спасателей. Залило бы какое-то количество носовых отсеков, после чего все бы успокоилось и пассажирам можно было бы позднее делиться какими-то сильными впечатлениями уже на американском берегу.

Но «Титаник» успел отвернуть и напоролся на острую, невидимую ночью подводную часть айсберга уже не носом, а всем бортом. Что-то подобное происходит с крышкой консервной банки, когда ее вскрывают по всей длине ножом.

То ли вылетели клепки, то ли все-таки лед пропорол и саму обшивку, но отсеки внутри корабля начали заполняться водой очень быстро. Судно потихоньку стало погружаться носовой частью в воду. Проломился и прогоревший отсек – не исключено, что именно он и сыграл решающую роль в потере судном нужной плавучести.

Открытые иллюминаторы

Исследователи катастрофы обращают внимание и на такой никем не предусмотренный момент: пассажиры, почувствовав удар, стали выглядывать в иллюминаторы, а затем, когда капитан распорядился подниматься наверх для эвакуации, побежали на палубу, забыв иллюминаторы задраить. Соответственно, когда соответствующая часть «Титаника» опустились ниже уровня океана, вода хлынула в них с куда большей скоростью, чем в трещины в корпусе судна. И носовой крен возрастал все быстрее.

Действия команды

Между тем, команда оказалась совсем не на высоте, распределяя пассажиров по спасательным шлюпкам, часть из мест в которых (примерно треть) – оказалась незаполнена. Что в таких случаях совершенно нетипично, чаще всего в каждой шлюпке оказывается значительно больше пассажиров, чем рассчитано технически. А поскольку вода, как я уже упоминал, была аномально холодной, все, кто попал в воду даже в спасательном жилете, вскоре погибли от переохлаждения. И достаточно быстро подошедшая подмога уже смогла поднять на борт только трупы.

Выводы

Эта история показывает весьма важную для любого планировщика вещь – все предусмотреть невозможно, и любое ослабление контроля над происходящим чревато самыми печальными последствиями. Нельзя терять обратной связи – она может дать самые неожиданные и своевременные подсказки.

Иначе, как гласит закон Мерфи: если какая-нибудь неприятность может произойти, она случится. И следствия из него:

  • Все не так легко, как кажется.
  • Из всех неприятностей произойдет именно та, ущерб от которой больше.
  • Если четыре причины возможных неприятностей заранее устранимы, то всегда найдется пятая.
  • Предоставленные самим себе события имеют тенденцию развиваться от плохого к худшему.
  • Всякое решение плодит новые проблемы.

Ну а главное, что нужно помнить, изучая такие истории – на «Титанике» было очень много богатых людей, но совсем немного везучих. Фатальное невезение – это вещь куда более действенная, чем конспирология, ибо творцы заговоров чаще всего такие же неудачники, как и их жертвы. А вот невезение – вещь к сожалению очень действенная. И история «Титаника» это тоже показала. Как и везение – тех, кто в итоге сдал билеты, прислушавшись к своему внутреннему голосу, а не к здравому смыслу, который доказывал, что на столь безопасном судне в такую хорошую погоду риск равен нулю, оказалось существенно больше, чем в случае обычных рейсов.

Особенно интересна история одного молодого шотландца. Он был настолько уверен, что его предчувствие беды верно, что даже не сдал билет, чтобы не погубить кого-то другого. Юноша просто не поднялся на борт, чем вызвал сперва невыразимый гнев родственников, собиравших ему на билет в Америку последние деньги, а потом – их полное восхищение.

Читайте также:

Расскажите коллегам:
Комментарии
Генеральный директор, Москва

Много лет назад прочитал книгу под примерным названием "Построение надежных систем из ненадежных элементов", в которой доказывалось, что можно построить очень надежную систему из очень ненадежных элементов. Что на обиходном уровне вызывало недоверие к подобному выводу, как такое возможно.

 Но практика этот вывод вроде бы подтверждает, по крайней мере, для технических систем. Взять драму запусков советского сверхтяжа Н-1 и провал проекта как раз из-за ненадежных двигателей, которые в тех обстоятельствах ставились на ракету без надлежащей отработки (почему - это отдельный разговор), а надежность пытались обеспечить за счет дублирования  движков и устранения ошибок прямо в процессе запусков, без стендовых испытаний. И запустили бы, если бы не остановились на 4-ом аварийном запуске, потому что на каждом запуске устранялись выявленные ошибки и узкие места и комплекс обретал необходимую надежность. Но вопрос времени и цены все поставил на место

А ракета Энергия с Бураном полетела, при этом Буран даже приземлился в автоматическом режиме, дав победный аккорд, как раз вследствие гораздо более надежных движков и продвинутой всесторонне отработанной на стенде системы управления и ракетой, и Бураном. Хотя элементы тоже не были 100% надежными. Точно было чем гордится.

Титаник - морской гигант, не сравнить даже с гигантской ракетой, прототип его построить и испытать невозможно, как и условия плавания досконально продумать и предсказать нерешаемая задача. Плюс сработала масса негативных человеческих факторов, которые принципиально на том уровне проектирования и не могли быть учтены. Поэтому такая человеко-машинная система погибла вместе с человеками. При этом, если бы Титаник был ракетой, то наверняка при следующем плавании, отработали бы и заклепки, изменили бы проект, оттренировали комнаду и обеспечили безопасное плавание. И  мог бы лайнер плавать и до сей поры, если бы не стечение критических факторов, при том, что каждый фактор  в отдельности не был критическим.

Следовательно, вопрос - можно ли построить надежную систему из ненадежных элементов остается вопросом, и разрешается каждый раз конкретно. При этом, для больших человеко - машинных систем риски не могут быть полностью исключены.

Автору - большой респект за поднятую и раскрытую тему, тем более, Титаник пока продолжает оставаться на плаву, а что там в трюмах досконально неизвестно...

 

Валерий Андреев +12765 Валерий Андреев Директор по продажам, Санкт-Петербург

Марат, браво! Написано интересно и факто логично, если так можно выразиться. Разбор факторов, выводы. Служа в армии, неоднократно слушал на собраниях лётчиков (понятно, что случайно), разбор предпосылок. Эти же предпосылки были описаны подробно на плакатах в учебной комнате. Повторялись каждый раз перед вылетом. Они добавлялись, редактировались. Предпосылок к аварии самолёта много. Причин был много и разные. Одна из важных -- изучение путей миграции птиц. Какие они в том регионе. Тогда мне молодому солдату это казалось смешно. Но, увидев шлем, достаточно прочный, который пробит насквозь, встретившейся с самолëтом птицей, заставил смотреть на всë иначе. Причëм, у тех же МИГ-19, лобовое стекло -- это двойное пуленепробиваемое толстое стекло. Когда птица попадает при встречных курсах, то она пробивает это стекло, шлем лётчика и застревает в задней стенке шлема. Опять же, нюанс, разная птица по разному пробивает и по разному "проходит" сквозь стекло фонаря и шлем, и голову. Какая-то пробивает всë, какая-то только одно. Это и масса птицы и еë скорость и, скорость самолёта в этот момент. Понятно, что голова лëтчика пробита, мгновенная смерть. Понятно стало позже и наличие службы в аэропортах со служебными соколами и орлами, отгонявшими всех птиц. Это один из факторов обеспечения безопасности полëтов. Есть и другие, их много. Попадание птиц в турбину. От этого лопатки ломаются. Видел и такое уже на других. Камушек маленький, случайно попав в турбину, разрушает несколько лопаток. 

Про факторы, приведшие к гибели парохода, вы описали интересно. Можно ли это предугадать? Отчасти, да. Вопрос, в том, кто это будет делать и контролировать их соблюдение? Первые трагические случаи и есть начинающая копиться база знаний. 

Консультант, Москва

 Сила обстоятельств! Никуда от этого не денешся!

Вы правы - "Ну а главное, что нужно помнить, изучая такие истории – на «Титанике» было очень много богатых людей, но совсем немного везучих. Фатальное невезение – это вещь куда более действенная, чем конспирология, ибо творцы заговоров чаще всего такие же неудачники, как и их жертвы"

Самолет терпит крушение и падает в океан. всем пассажирам раздают спасательные пояса и свистки, чтобы отпугивать акул. Один пассажр говорит соседу:

- Вот посмотрите  сейчас какой я не везучий - мне либо свистка не достанется, либо акула попадется глухая!

Глухая акула - это самое страшное в крушении!

Начальник участка, Москва
Александр Кудряшов пишет:

Много лет назад прочитал книгу под примерным названием "Построение надежных систем из ненадежных элементов", в которой доказывалось, что можно построить очень надежную систему из очень ненадежных элементов. Что на обиходном уровне вызывало недоверие к подобному выводу, как такое возможно.

 

В космосе ит системы другие применяются. Там поток заряженных частиц от солнца высокий. И частица летящая через конкретный процессор или память может вызвать лавину случайных переключений элементов логических. Эти события происходят статистически часто и требуют соответствующей архитектуры микросхем и софта устойчивого к событиям. 

 

Аналитик, Москва
Валерий Андреев пишет:
Марат, браво! Написано интересно и факто логично

Марат, браво! К сожалению, это наша беда - рассуждать о том, в чём совершенно не разбираешься. Особенно сказка про про иллюминаторы рассмешила. Про бинокли тоже весело. 

Беда, коль сапоги начнёт тачать пирожник...

Глава филиала, регион. директор, Новосибирск

о загадочных катастрофах снимают фильмы, в которых расказывают о расследывании подобных загадочных катастроф.

общий мотив - один фактор не приводит к катастрофе, а вот роковое стечение факторов - приводит.

результаты расследования переносят потом в инструкции по безопасности.

Консультант, Нижний Новгород

Замечательная статья, Марат и замечательно, что вы об этом написали Все, конечно предусмотреть невозможно. Контроль и планирование тоже важно. Но не этот вывод приоритетный, на мой взгляд. Если раскрутить эту историю из конца в начало (сценарный вариант), то понятно становится, что многих факторов можно было бы избежать, если бы не плохо налаженная коммуникация, которая привела к неправильным решениям. Можно прекрасно все спланировать и контролировать, но бутылочным горлышком будет коммуникация. За плохо налаженной коммуникацией, выглядит это примерно так, всегда следует катастрофа.

 

 

Вице-президент, зам. гендиректора, Кемерово

Хорошая статья, но немного придирусь к заголовку. Моё отношение к "ошибкам" - их не должно быть!  Т.е., Ошибка - это Правило, Стандарт и отклонение от того, что ты Знаешь, и кем-то уже проработано в инструкицях и наставлениях, но по каким-то причинам не сделали "как надо". Так ошибок быть не должно. Особенно, влияющих на живучесть и способных привести к цепочке дальнейших уже "вынужденных ошибок". Повтрение ошибок я называю бегом по граблям.
Другое дело, что Лебеди" - это то, что никакими инструкциями предусмотреть просто невозможно. Здесь уже опыт и квалификация играют решающую роль, всю жизнь в инструкции не засунуть

Консультант, Москва
Сергей Попов пишет:
Другое дело, что Лебеди" - это то, что никакими инструкциями предусмотреть просто невозможно.

"Лебедь" - это его величество "господин Случай". Есть у А И Куприна повесть "Искушение". Очень интересно рассказывает о "лебедях", он пишет:

"С законом управляющим одинаково мудро как течением созвездий, так и пищеварением таракана, я охотно мирюсь, верю ему и благославляю его. Но есть Некто или Нечто, что сильнее судьбы и мира. Если оно Нечто, то я назвал бы его законом логичной нелепости или нелепой логичности. как хотите..Если же это Некто, то это такой Дух, перед которым наш библейский дъявол и романтический сатана оказываются маленькими шутниками и совсем незлобливыми проходимцами "

Генеральный директор, Санкт-Петербург

предвидеть всё невозможно, но успех в любом плавание/бизнесе зависит от капитана....

Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи
Статью прочитали
Обсуждение статей
Все комментарии
Дискуссии
Все дискуссии
HR-новости
Названы самые привлекательные работодатели России: исследование «Талантист»

В рамках исследования был сформирован рейтинг самых привлекательных брендов работодателей, который складывался из оценок узнаваемости и привлекательности.

Объявлены победители бизнес-премии WOW!HR Россия 2024

Победителей в каждой из девяти номинаций определило HR-сообщество путем открытого голосования по итогам защиты 58 реализованных кейсов.

Сотрудники не готовы отказаться от гибрида даже за повышение зарплаты

При этом 47% работодателей все еще считают такой формат работы привилегией, а не данностью.

Спрос на операторов call-центра в продажах вырос в 3,5 раза

В целом за первый квартал 2024 года по России количество вакансий в продажах выросло на 26% за год.