В современном бизнесе стало очень модно все планировать и предвидеть. Это неудивительно. Даже на портале Executive.ru в дискуссиях чувствуется своего рода «государственный подход» ко всему. Планировщики усиленно игнорируют теорию Нассима Талеба о «черных лебедях» – мол, не прилетят они, если все предусмотреть.
Недавняя ситуация с гибелью экскурсионного батискафа «Титан» напомнила всем о трагедии его тезки – суперлайнера «Титаник». Как же, интересно, сверхбезопасное судно незапланированно утонуло?
Для разминки удалим с поля все конспирологические версии. Настоящий конспиролог в ситуации, когда заговора быть не может, его не ищет. Истории про подмену одного уникального лайнера другим, немецкую подлодку за два года до начала войны – это для психиатрической лечебницы. Чуть запутаннее история с умышленным уничтожением противников ФРС – то что она была неосуществима технически станет ясно из прочтения моего текста. Но и подумать, что Джордж Пьерпойнт Морган мог отправить на тот свет нескольких представителей подлинной финансовой элиты США и Англии (группа Моргана изначально связана именно с Англией, не только с США) – крайне глупа. Если бы такое было задумано и осуществлено, Джона Пьерпойнта в самом прямом смысле съели бы живьем.
А чего же тогда случилось? Планирование проекта «Титаник» велось в весьма интересном в контексте событий ключе: самый безопасный океанский лайнер. Если кто забыл, этот «самый безопасный лайнер» затонул в полный штиль в первом же рейсе, и при этом погибло непропорционально много пассажиров. Как так? Сегодня уже в основном понятно. Коротко – не повезло.
Два инцидента с «Олимпиком»
Начнем по порядку. Прологом всей этой печальной и поучительной истории стала не особенно серьезная авария брата-близнеца «Титаника» – лайнера «Олимпик», чей капитан решил посоревноваться в скорости с английским военным кораблем прямо в проливе Ла-Манш за несколько месяцев до выхода «Титаника» в первое плавание. Итогом этой гонки стало столкновение, которое хотя и привело к получению «Олимпиком» значительной пробоины, но на плавучесть корабля не повлияло, и он своим ходом проследовал в ремонтный док.
Этот инцидент стал предвестником событий, приведших к катастрофе, ибо капитан Смит – он и повел в апреле 1912 гда «Титаник» в первый рейс – показал всем, кому следовало видеть, свое пристрастие к скорости. Смешно, но от того столкновения пострадал больше именно военный корабль – он оказался менее крепким, чем судно по проекту «Титаник».
Второй инцидент, уже не такой интересный, случился с «Олимпиком» в феврале 1912 – и его пришлось ремонтировать там же, где достраивали «Титаник». Этот инцидент несколько отвлек внимание портовых рабочих от достройки нового судна и даже задержал его спуск на воду примерно на три недели. У айсбергов появился шанс добраться до трансатлантической линии одновременно с суперлайнером. Тем более что зима 1912 года была аномально холодной, соответственно айсберги поплыли позже, их было больше и добрались они южнее чем обычно.
К тому же впервые за 1700 лет в январе того же года солнце, луна и земля выстроились в одну линию, и это вызвало очень сильный прилив у берегов Гренландии, что помогло айсбергу выйти в открытый океан, а не застрять где-то в начале пути.
Особенности конструкции судна «Титаник»
Впрочем, к айсбергу еще вернемся. А пока обратим внимание на конструкцию «Титаника» – его повышенная плавучесть была обусловлена разделением подводной части на герметичные отсеки, примерно как в современных ему подводных лодках.
Правда, для экономии дорогого места поперечные переборки сделали не слишком высокими – это, возможно, была единственная конструкционная особенность корабля, которую продумали заранее недостаточно хорошо. Но все-таки в лайнере находились пассажиры, чьей целью являлась не только безопасность но и комфорт, а для комфорта требовалось большое место для общественных нужд.
Пожар в отсеке
Итак, капитан Смит начиная с 10 апреля 1912 года катил своих пассажиров «с ветерком» – 22 узла в час вместо 18 рекомендуемых. Это не являлось нарушением и позволяло иметь некоторый запас времени на случай непредвиденных обстоятельств.
Судно шло на угле, как и все пароходы того времени, и поэтому случилась еще одна мелочь, тоже сыгравшая свою роль в трагедии – уголь в одном из отсеков загорелся. Ситуация была хотя и неприятная, но штатная – пожар начали тушить и через несколько дней потушили. Но последствием этого пожара (не доказанным на 100%) могла стать деформация от жара одной из внутренних переборок, которая уже не имела бы в таком случае достаточного запаса прочности, чтобы выдерживать толщу воды в соседнем отсеке, если бы тот вдруг заполнился водой (что и произошло). Выживший кочегар дал примерно такие показания, что вдруг вода хлынула внутрь там, где ее не ожидали.
Связисты
Но кочегары были не единственными сервисными службами, обеспечивающими безопасное плавание. Уже появилась беспроводная радиосвязь – и, само собой, на Титанике эти связисты были представлены в самом совершенном на тот момент варианте. Более того, они подчинялись даже не компании судовладельцу, а относились к «Международной компании морской связи Маркони» (Marconi International Marine Communication Company), которая арендовала на суперлайнере специальную каюту.
Их главной задачей была отправка платных телеграмм от пассажиров их визави на берегу. Само собой, они обеспечивали информацией о погоде и всем прочем включая гипотетические айсберги капитана «Титаника» и его старших офицеров. Но в данном случае понятно, какая именно деятельность была в приоритете. Это тоже сыграет свою роль. Интересно кстати, что сам Маркони на Титаник не попал – в нужные ему каюты места купили другие люди, а в менее престижных классах он плыть не пожелал – и встречал судно уже в Нью-Йорке, куда приехал заранее.
Заклепки
Постепенно «Титаник» приближался к берегам Америки, но в водах, Атлантики, изобилующих льдами, температура воды очень сильно упала. Это вряд ли повлияло на прочность стальных заклепок, которые скрепляли ровные листы металла в корпусе судна – но вот в его носовой части стандартную процедуру крепления листов судостроители изменили.
Если сбоку заклепки сплющивались специальным прессом, то у носа этот процесс приходилось осуществлять при помощи старой доброй кувалды. Стальные заклепки забивать кувалдой было сложно, и их в носовой части заменили на железные. Последние были чуть менее прочными. Совсем ненамного при «комнатной» температуре – но не при сильном холоде.
Пометка «срочно»
В момент попадания судна в теоретически опасную по айсбергам зону, капитан на всякий случай изменил курс к югу. Ибо запас времени он на повышенной скорости наработал. Радисты, понимая, что пассажирам надо предупредить всех заинтересованных лиц о скором прибытии, сосредоточились именно на отправке телеграмм в Нью-Йорк.
А все что касается приема телеграмм – то «наверх» передавали только сообщения со специальной пометкой о срочности и важности. Увы, сообщение о том, что по курсу все-таки может появиться маловероятный в этих широтах айсберг соответствующую пометку не имело, и накануне рокового столкновения капитану передано не было.
Наблюдатели без биноклей
Отслеживать айсберги не было задачей радистов. На специальном возвышении находились два наблюдателя, которые и должны были подать сигнал в случае чего. Ночь оказалась хотя и безлунная, но очень звездная. Было достаточно светло. И тут случилась очередная мелочь, в этот раз вообще глупая – у моряков наблюдателей не оказалось служебных биноклей. Их куда-то задевал старший офицер, который накануне выхода «Титаника» в рейс уволился. Бинокли, безусловно, у кого-то еще на судне были, но, видимо, опытные моряки посчитали лишним в такую хорошую погоду искать и просить чьи-то личные бинокли, рассчитывая на свои острые глаза.
Есть разные точки зрения, почему сигнал тревоги был подан слишком поздно для того, чтобы удалось полностью избежать столкновения с айсбергом. Возможно, айсберг был с включениями какого-то грунта – и поэтому темнее чем обычно. Полный штиль не давал пены у его основания – а ее бы легче было заметить. Возможно, были какие-то искажения типа миражей – все это до конца непонятно. Но итог зато понятен полностью: без биноклей айсберг был замечен слишком поздно, и сигнал помощник капитана услышал не тогда, когда он смог бы спокойно отвернуть в сторону от ледяной преграды
И вновь случайность – если бы сигнал пришел совсем поздно, то в этом случае «Титаник» просто тупо врезался бы носом в ледяную гору, что не должно было повлечь особенно трагических последствий. Да, пришлось бы остановиться, запросить помощь – но в таком варианте судно, хорошо приспособленное к удержанию на воде, скорее всего, вообще бы не затонуло, а подало бы сигнал бедствия и дождалось спасателей. Залило бы какое-то количество носовых отсеков, после чего все бы успокоилось и пассажирам можно было бы позднее делиться какими-то сильными впечатлениями уже на американском берегу.
Но «Титаник» успел отвернуть и напоролся на острую, невидимую ночью подводную часть айсберга уже не носом, а всем бортом. Что-то подобное происходит с крышкой консервной банки, когда ее вскрывают по всей длине ножом.
То ли вылетели клепки, то ли все-таки лед пропорол и саму обшивку, но отсеки внутри корабля начали заполняться водой очень быстро. Судно потихоньку стало погружаться носовой частью в воду. Проломился и прогоревший отсек – не исключено, что именно он и сыграл решающую роль в потере судном нужной плавучести.
Открытые иллюминаторы
Исследователи катастрофы обращают внимание и на такой никем не предусмотренный момент: пассажиры, почувствовав удар, стали выглядывать в иллюминаторы, а затем, когда капитан распорядился подниматься наверх для эвакуации, побежали на палубу, забыв иллюминаторы задраить. Соответственно, когда соответствующая часть «Титаника» опустились ниже уровня океана, вода хлынула в них с куда большей скоростью, чем в трещины в корпусе судна. И носовой крен возрастал все быстрее.
Действия команды
Между тем, команда оказалась совсем не на высоте, распределяя пассажиров по спасательным шлюпкам, часть из мест в которых (примерно треть) – оказалась незаполнена. Что в таких случаях совершенно нетипично, чаще всего в каждой шлюпке оказывается значительно больше пассажиров, чем рассчитано технически. А поскольку вода, как я уже упоминал, была аномально холодной, все, кто попал в воду даже в спасательном жилете, вскоре погибли от переохлаждения. И достаточно быстро подошедшая подмога уже смогла поднять на борт только трупы.
Выводы
Эта история показывает весьма важную для любого планировщика вещь – все предусмотреть невозможно, и любое ослабление контроля над происходящим чревато самыми печальными последствиями. Нельзя терять обратной связи – она может дать самые неожиданные и своевременные подсказки.
Иначе, как гласит закон Мерфи: если какая-нибудь неприятность может произойти, она случится. И следствия из него:
- Все не так легко, как кажется.
- Из всех неприятностей произойдет именно та, ущерб от которой больше.
- Если четыре причины возможных неприятностей заранее устранимы, то всегда найдется пятая.
- Предоставленные самим себе события имеют тенденцию развиваться от плохого к худшему.
- Всякое решение плодит новые проблемы.
Ну а главное, что нужно помнить, изучая такие истории – на «Титанике» было очень много богатых людей, но совсем немного везучих. Фатальное невезение – это вещь куда более действенная, чем конспирология, ибо творцы заговоров чаще всего такие же неудачники, как и их жертвы. А вот невезение – вещь к сожалению очень действенная. И история «Титаника» это тоже показала. Как и везение – тех, кто в итоге сдал билеты, прислушавшись к своему внутреннему голосу, а не к здравому смыслу, который доказывал, что на столь безопасном судне в такую хорошую погоду риск равен нулю, оказалось существенно больше, чем в случае обычных рейсов.
Особенно интересна история одного молодого шотландца. Он был настолько уверен, что его предчувствие беды верно, что даже не сдал билет, чтобы не погубить кого-то другого. Юноша просто не поднялся на борт, чем вызвал сперва невыразимый гнев родственников, собиравших ему на билет в Америку последние деньги, а потом – их полное восхищение.
Читайте также:
Я не про вас. Согласен - всего лишь диалог.
При всём уважение к автору сценария, я считаю это гиперболой. Хотя показаны 90-е годы, тогда много чего "забавного" было. Но я с подобным не встречался ни разу. Чтоб командир боевой части не проверил зарядку - нонсенс.
Во многом согласна, Валентина. Не на 100%, но согласна. Ключевое слово – доминанта, она и личный опыт не дают увидеть и предугадать, что может произойти.
Ну, вот и подтверждение тому, что я писала выше.
Простите, подтверждение чему именно?
Это официальные показания тех матросов которые смотрели той ночью "вперёд" - они оба выжили и дали так сказать "показания под присягой". Так что примем за полную правду
Конечно правда! Никто не ставит под сомнение отсутствие биноклей. Речь про то, что наличие биноклей не решило б проблему обнаружения цели, а даже наоборот - ухудшило. Осматривать горизонт, тем более в ночное время очень осмнительная задача. Бинокли служат одной цели - расшифровать флажный сигнал. Ну с судьи какой спрос?
Плохо организованной коммуникации. Я выше об этом писала в комменте. Это кейс очень часто рассматривается при обучении риск-менеджменту и коммуникации.
Я очень хорошо знаю этот кейс. Там более сотни факторов. Понятно, Марат не мог все это вместить в маленькую статью, но все что он написал имеет место быть.
Вот еще свидетельства о том, как была организована коммуникация.
Примерно в 21:40 «Месаба» прислала предупреждение о ледяном поле. Сообщение так и не было передано на мостик Титаника. В 22:55 близлежащий лайнер Leyland Californian сообщил, что остановился после того, как был окружен льдом. Филлипс, обрабатывавший сообщения пассажиров, отругал калифорнийца за то, что он его перебил.
Пока пассажиры ждали посадки в спасательные шлюпки, их развлекали музыканты Титаника, которые сначала играли в салоне первого класса, а затем перебрались на палубу корабля.
Наиболее тщательно изученные показания были получены от экипажа калифорнийца, который утверждал, что их корабль находился примерно в 20 морских милях (37 км) от Титаника. Члены экипажа видели корабль, но сказали, что он слишком мал для «Титаника». Они также заявили, что он двигался и что попытки связаться с ним с помощью лампы Морзе не увенчались успехом. Увидев вдалеке ракеты, экипаж сообщил об этом капитану Стэнли Лорду, который удалился на ночь. Вместо того, чтобы приказать корабельному радисту включить радио, Лорд сказал людям продолжать использовать лампу Морзе. Сообщается, что к 2 часам ночи ближайший корабль уплыл.
Комитет обнаружил, что корабль находился «ближе к Титанику, чем 19 миль, указанные его капитаном, и что его офицеры и команда видели сигналы бедствия Титаника и не реагировали на них в соответствии с требованиями человечества, международным обычаями, и требования закона».
https://www.britannica.com/topic/Titanic/Discovery-and-legacy
Есть важнейшие факторы и причины + все остальные.
Расследований было два - в США сразу после прибытия "Карпатии", а затем в Великобритании. Опрашивалось разное количество свидетелей (в США - около 80), включая членов команды "Титаник", оставшихся в живых - а их было немного. В частности, капитана и главного конструктора в живых уже не было. Выводы расследований различались.
Если бы "Титаник" снизил скорость хотя бы в ночное время и сменил бы курс, всё могло бы быть иначе - если мы действительно о планировании и предотвращении ошибок. Но "Титаник" шел на обычной (высокой) скорости в очень опасной зоне в безлунную ночь, постоянно получая предупреждения от других судов об айсбергахи ледяных полях, и никаких средств предотвращения столкновения, кроме двух пар глаз, у команды не было. Радиограммы игнорировались, факт давления Исмея на капитана Смита в суде доказать не удалось.
Это совпадает с недавней частичной публикацией дневника судьи, принимавшего участие в процессе 1912г., то есть через 100+ лет после трагедии.
В частности,
British jurist and politician, John Charles Bigham, 1st Viscount Mersey, was charged with investigating the sinking in 1912 that claimed 1,500 lives.
His diary, which detail his reasons for why the passenger liner sank, is being made public after more than a century on a Sky History programme on tomorrow night.
Lord Mersey's notes suggest it was a combination of factors which led to the tragedy, including how the ship was travelling to fast, how the crew ignored repeated ice warnings and watertight doors were left open as it sank.
He also noted how there were not enough lifeboats - they could only hold half of the 2240 passengers - and lifeboat drills had been cancelled.
Прочие детали и цитаты:
https://www.dailymail.co.uk/news/article-9110827/Documentary-reveals-private-journal-judge-investigated-Titanic-disaster.html
А если бы не игнорировал? И кто определяет важные и все остальные?
В 1942 году мышки перегрызли всю проводку в танках Паулюса. Это важные или остальные?
Евгений, Вы попали в самую суть этого дела! Много лет обсуждается эта авария. Можно долго рассуждать и приводить интересные факты, делать неожиданные выводы. Задумака "Титаника" была слишком коммерциализирована, слишком капиталлистической даже. Всё ради выгоды. И серия сплошных нарушений. Огромный экипаж, но эксплуатацией судна была занята лишь малая часть, все остальные - обслуга богатых пассажиров. Замысел проекта "Титаник" отставал от развития технологий. Не готовы было то, что уже через 10 лет стало привычным и обязательным.
Но все эти нарушения могли бы решиться не самым сложным образом. Поясню.
В МППСС (Международные правила предупреждения столкновения судов, хотя они появились гораздо позже, когда количество аварий судов возрасло многократно, когда последствия аварий стали очень серьёзными) есть очень хорошее правило, которое нас заставляли учить наизусть и я его буду помнить всю жизнь:
"Ничто в настоящих Правилах не может освободить ни судно, ни его владельца, ни капитана, ни экипаж от ответственности за его последствия, могущие произойти от невыполнения этих Правил или от пренебрежения какой-либо предосторожностью, соблюдение которой требуется обычной морской практикой или особыми обстоятельствами данного случая".
И ещё оттуда же: "Если имеются сомнения в отношении наличия опасности столкновения, то следует считать, что она существует".
Можно находить оправдания. Можно манипулировать фактами, искать невиновных, наказывать непричастных. Но по хорошей морской практике капитан виновен. Он должен знать маневренные элементы корабля. Он лично подбирает экипаж. Во всех сложных условиях он обязан лично нести ходовую вахту. Он назначает курс и скорость. Он утверждает место(координаты) корабля. Это его непосредственные обязанности - не старпома, не штурмана, не владельца, не конструктора! Его! Ему хотя бы снизить эту безумную скорость! Сколько жизней погубила простая инерция судна! В любой бухте мира скорость ограничена до 6-10 узлов. И ни у кого не возникает желание полихачить.
Так что увы, там не цепь ошибок, а одна и очень весомая - преступная халатность капитана.
А не "Бинокли украли, бинокли украли!".
Хотя мы с Маратом по его инициативе в недопонимании, но тема для нашего сообщества действительно важная - пытаюсь поблагодарить его.